《黄帝内经》论妇科

【医学经典】时间:2024-07-22      来源:中国中医药报5版      


《黄帝内经》在其记载的380余个病症中,蕴涵有丰富的医学理论和临床实践内容,经过了几千年的实践验证和历代医家的反复检验,证明这些知识对当今中医临床治病仍然具有重要的指导作用。其中记载的妇科知识就是其例。

《黄帝内经》论女子生理

论女子生理机能周期

“男八女七”,是《黄帝内经》关于男女生长周期的总结。男性的成长周期是八,也就是每八年有一次生长变化;女性的生命周期数是七,每七年体现一次大变化。人们可以根据不同年龄的身体变化,调节营养、养生、保健,让身体按照自然规律,更好地生长变化。这就是经文研究男女两性生长周期的意义和目的。此处仅以女子生长周期的内容论之。《素问·上古天真论》记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七,肾气平均,故真牙生而长极。四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮。五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”此节是《黄帝内经》论述女性生理的核心原文,主要讲述了下述重要的学术观点。

女性生长发育及生殖生理周期的划分

原文认为女性生长发育过程是以“七岁”为一个生理变化周期,至“七七”四十九岁时,计有三个重要阶段。一是生长发育期:七岁至二七,肾气盛实,齿更发长,第二性征成熟,初具生育能力。二是盛壮生育期:三七至四七,肾中精气充满,真牙生,筋骨坚,体壮盛,生育旺盛。三是衰老退化期:五七至七七,肾气渐衰,面焦发白,天癸渐竭,性器官逐渐萎缩,生育能力逐渐衰退乃至丧失。这一认识,体现了数千年前古人对女性生长发育、生殖规律的总结和把握。由于《黄帝内经》所载的医学理论和临床知识,均是源于古人长期临床实践的经验总结,故而较为客观地体现了女性生殖生理的相关状态,也奠定了中医妇科的理论基础。

女性生殖生理与肾的关系

这段原文提出的女性“肾—天癸—冲任—女子胞—生殖”轴理论,《黄帝内经》所言的“女子胞”(《素问·灵兰秘典论》),应当涵盖女子内生殖器官中的阴道、子宫、输卵管、卵巢等。这是古今中医妇科治疗不孕证的经典之论,有效地指导着中医妇科的临床实践。故明代王肯堂在其《证治准绳·女科》中强调,“求子之道,莫(过于)先调经”。而“调经之道”,莫过于调理冲任、肝肾,这已成为临床治疗女性不孕不育证的共识。《傅青主女科》将这一思路应用于临证不孕症的治疗之中,如其养精种玉汤(熟地、当归、白芍、山萸肉)和温胞饮(白术、巴戟、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂)的组方法度就遵循《黄帝内经》的这一旨意。

突出天癸及其在女性生理中的重要意义

何谓天癸?“天”,指肾、肾精。“癸”,十天干之末,十月太阳历法中癸月(即10月)应肾,又称肾为“癸水”。这是将其称为“天癸”的文化背景。

原文认为,天癸能促进女子第二性征的发育。女子二七及以后,肾气盛实之时,“天癸至”,女性月经以时下,且逐渐有肩背臀部丰满,乳房隆起,阴毛、腋毛生长等女性特征。天癸影响女子的生长与衰老的变化。如女子二七,全身代谢加快,食欲增加,筋骨肌肉生长迅速,而身体强健。女子七七,天癸竭,肾脏衰,肌肉逐渐萎缩,筋骨解堕,“形体皆极”乃至“形坏”。天癸还能够直接影响女子的生殖生理。如女子二七,“天癸至”,任脉通,太冲脉盛,故“有子”(子,动词,生育。有子,即具有生育能力)。七七,“天癸竭,地道不通,故形坏而无子”(无子,即丧失生育能力)。

女七七、男八八之数的由来及其意义

依据国医大师李今庸《读古医书随笔》中的相关解释,女子:55-6(老阴之数)=49。男子:55+9(老阳之数)=64。因为①55为“河图”之数的“和”;②阳进阴退,故男子加9、女子减6;③7为少阳之数、9为太阳之数——奇数用“正数”概念,故9>7;④8为少阴之数、6为太阴之数——偶数用“负数”概念,故-6>-8。至于女子生殖生理年龄段为何取“七”数、男子生殖生理年龄段为何取“八”数,主要是此前医家们长期临床实践观察的经验总结,以及受“洛书”(《灵枢·九宫八风》)文化的深刻影响。在“洛书”九宫格中,“8”标记“立春”时节,阳气渐长之时,男为阳,故取“8”数;“7”标记“秋分”时节,阴气渐长之时,女为阴,故取“7”数。

女子胞与其他脏腑关系

《素问·上古天真论》记载:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。”此处原文突出了肾与五脏六腑的关系,而女子胞总统于肾,与其他脏腑密切相关,故而《黄帝内经》在相关篇论中分别讲述了女子胞与各脏的联系,无不受此节原文的深刻影响。这也是临证通过调理五脏而治疗妇科相关疾病的重要理论依据。如心与女子胞密切相关,因为手少阴心经分支连接胞宫(《素问·逆调论》);心神支配子宫的机能活动(《素问·灵兰秘典论》);心主血脉,为子宫提供所需营养(《素问·五脏生成》);而胞宫机能活动(月经、胎孕)影响心主血脉、影响心主神志。又如肝主疏泄、主藏血机能与女子胞密切相关,因为足厥阴肝经循阴器,连接女子胞(《灵枢·经脉》),因而肝疏泄气机,可以调节月经周期经量、调节排卵、调节情绪、调节情欲活动;肝藏血,既能调节经期子宫的血供,也能调节孕期子宫的血供等,故后世有“女子以肝为先天”(叶天士《临证指南医案·淋带》)之说。又如脾胃与女子胞,《黄帝内经》认为,脾脉与任脉交会于“中极”,与冲脉交会于“三阴交”,可见脾脉通过冲、任与胞宫联系(《灵枢·经脉》);脾胃为后天之本,化生气血,营养胞宫;脾运化水湿,滋润胞宫,故带下病与脾虚水湿内停有关;脾气主升,顾护内脏,故子宫脱垂,责之脾气不升,而胃气主降,与脾气之升,为人身各个脏腑器官气机升降之枢纽,所以脾胃和调,直接影响包括女子胞在内所有脏腑器官的气机气化活动。另外,脾主统血,防止出血,故月经过多、先兆流产出血,常责之于脾。

论奇经与女子胞关系

纵观《素问·骨空论》等篇的相关原文后不难发现,《黄帝内经》较为详细地记载了冲脉、任脉、督脉与女性生殖生理的关系。

一是冲脉。①冲脉起于女子胞,为十二经脉、五脏六腑之海,气血之要冲,能调节十二经气血,渗灌经络,滋养脏腑。②冲脉主生殖,统摄一身之血液,为人身之血海。③冲脉主性器官和第二性征的发育。④冲脉具有参与神志活动的机能。

二是任脉。①任脉起于女子胞,主持元阴,妊养一身之阴气。②为阴脉之海,主导诸阴经,并协调其功能有“总任诸阴”的说法。③参与主持生殖活动全过程,对女性的经带胎产有重要的作用,故有“任主胞胎”之说。

三是督脉。①督脉起于女子胞,主持元阳,敷布命门之火,总摄一身阳气,并主卫外御邪。②为阳脉之海,督率诸阳脉。③主生殖。督脉内连于肾,外行外生殖器,参与生殖活动。④主前后二阴,维持前后二阴功能。⑤督脉入脑贯心,参与神识活动。

正因为冲、任、督脉,在女子则均起于女子胞,所以才有“一源三歧”之说。带脉起于足少阳胆经胁季肋下之带脉穴,横行环绕腰身,如“腰带”约束一周,能约束十二经脉,调控带脉之下盆腔内相关器官及下肢的活动。这就是“带下病”有广狭两义之别:广义“带下病”,包括月经不调、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎、赤白带下、腹痛、腰胁痛、疝气、不孕症等。狭义“带下病”,仅指阴道分泌物异常的病症。

论冲脉任脉与女子第二性征

《灵枢·五音五味》记载:“黄帝曰:妇人无须者,无血气乎?岐伯曰:冲脉、任脉,皆起于胞中,上循背里,为经络之海。其浮而外者,循腹上行,会于咽喉,别而络唇口。血气盛则充肤热肉,血独盛则澹渗皮肤,生毫毛。今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也,冲任之脉(省文,省去‘空虚’),不荣口唇,故须不生焉。”

此节原文胡须形成机理为例,论证冲任与女子性征关系。冲、任、督三脉是“一源三歧”,同起于胞中,冲脉为“十二经脉之海”,任脉是“阴脉之海”,其中浮行于体表的,沿腹部上行,会于咽喉部,别行而络唇口。唇中周围是胡须生长的部位,冲任之脉“血气盛则充肤热肉,血独盛则澹渗皮肤,生毫毛”,故冲任之脉气血的盛衰决定胡须的有无。本篇认为,妇人每月排出经血,冲任之血不足,不能上荣于唇口,故不能生须;还认为宦官是因为任冲受损,气血不荣于唇,故不生须;又以天宦因冲任先天不充,宗筋(阴茎、睾丸)机能不健全,口唇失荣,故不生胡须。原文对胡须生成机理的讨论,论证冲任气血盛衰对人类第二性征的影响。其得出的结论是:冲任二脉是影响女性生理的重要因素。

论孕妇脉象

《黄帝内经》重视孕妇的脉象变化,即对孕妇脉象特点予以研究,还对相关病症脉象与孕妇脉象予以鉴别。

论孕妇脉象特征

集《黄帝内经》三处所论孕妇脉象,有“阴(寸口脉之属阴的尺部脉象)搏(脉象搏击应手有力)阳别(如同属阳之滑、实之脉),谓之有子”(《素问·阴阳别论》);有“妇人手少阴脉动甚者,妊子也”(《素问·平人气象论》);有“女子手少阴脉动甚者,妊子”(《灵枢·论疾诊尺》)。对后二者所论孕妇脉象之内涵而言,当今之解有两说:①手部寸口脉中的尺部候肾,肾为“少阴”,即两手尺部候肾之脉象“动甚”,即脉象搏动应指有力、流利,提示为怀孕。②“手少阴脉动”,是指手少阴心经的“动脉”,即“神门穴”处搏动有力、滑实,为孕脉。由于孕妇的血液循环受到妊娠影响,理论上可能会出现脉搏的变化。

论孕妇脉象与病症脉象的临床鉴别

《素问·腹中论》记载:“何以知怀子之且生也?岐伯曰:身有病而无邪脉也。帝曰:病热而有所痛者何也?岐伯曰:病热者阳脉也,以三阳之动也。人迎一盛少阳,二盛太阳,三盛阳明,入阴也。夫阳入于阴,故病在头与腹,乃胀而头痛也。”此节以脉象为例,论述妊娠的临床鉴别诊断。

妊娠属生理现象,但亦属腹中之事,妊后有停经、恶心、腹部隆起等变化,需要与血枯病、臌胀、伏梁等腹内疾病相鉴别。一是妊娠“无邪脉”,是说虽然身有不适病状,但不见病脉,反见“阴搏阳别”(《素问·阴阳别论》)的脉象滑而有力。二是要将“阴搏阳别”之妊娠脉象,与“病热者,阳脉”鉴别,这两种脉象均属于“阳脉”,热病阳脉是“三阳(太阳、少阳、阳明经脉之动脉)之动”,且有“䐜胀而头痛”,要脉症合参。

何谓孕脉?母体妊娠一定时间后,因胎儿发育需要大量的营养,使通往子宫的血液量增加,血管变粗,同时动脉血管内膜的皱褶增高变厚,而与血管肌肉层的联系疏松,使原来间隔明显的脉搏变为颤动性的脉搏,叫怀孕脉搏,简称孕脉。据临床研究报道:用脉图仪描记,早孕(停经35~90天)的脉象98%为滑脉特征,而且在人流之后,这种滑脉也会随之消失。从大量临床孕脉的研究证明,《黄帝内经》重视孕妇脉象是有其理论意义和临床实用价值的。

《黄帝内经》论女子病理

基于《黄帝内经》对女子生理特征的研究,其病理主要表现为月经病、带下病、胎前病、产后病和女子杂病。除“女子不月”(《素问·阴阳别论》)、“月事不以时下”(《灵枢·水胀》)等月经病之外,此处仅仅列举数个病案为例,示范其中对女子临床病理论述。

论肠覃

肠覃是指妇女下腹部有块状物,而月经又能按时来潮的病症。《灵枢·水胀》记载:“肠覃(xùn,菌)……寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内著,恶气乃起,瘜肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。”

此节经文论述了“肠覃”的概念,认为该病多因气滞痰凝、痰浊停聚卵巢所致,以子宫旁之少腹内出现圆滑柔韧的肿块,大多不影响月经为主要临床表现的妇科疾病。相当于今之卵巢囊肿。其病因病机为气机郁滞,气不行津而致痰浊停聚卵巢,日久成瘤。该病的症状特点是腹中肿块大如鸡蛋,病情发展缓慢,病程长,后期腹部胀大如怀子,肿块按之坚硬,推之可移,月经按时来潮。本病可发生于任何年龄,初起多无症状。多为一侧少腹部扪及包块,边界清楚,可移动,常伴下坠不适感。月经周期一般正常,这就是经文所说的“月事以时下”,但临证也可能有月经量较多,或见闭经。由于肿瘤压迫,或可出现尿频、排尿困难,或大便秘结、下肢浮肿。本病早期,肿瘤较小时,可以应用张仲景桂枝茯苓丸或《济生方》香菱丸(公丁香、木香、三棱、莪术、青皮、川楝子、小茴香、枳壳,朱砂为丸)治疗。

论石瘕

石瘕病是寒瘀滞留胞宫所引起的瘕块之类病症。《灵枢·水胀》记载:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下。皆生于女子,可导而下。”此节经文论述了石瘕的概念,是女子寒瘀留积滞胞宫所致瘕块,多因月经期间,寒邪入侵子宫,闭塞子门,气血不通,恶血结块,留滞于宫内而成此病。相当于子宫肌瘤、子宫粘连等。该病多因经期或产后胞宫空虚或伤于风冷,或情志内伤,脏腑失和,气血不调,气滞血瘀所致。其症状特点多以子宫内有块状物形成,病情发展较快,后期则见腹部胀大如怀子之状,因病位在子宫,而有月经不调,甚或闭经等症。因其包块如石,故名。治宜温经行气、活血逐瘀。方用琥珀散或桂枝茯苓丸加减。

论血枯证

血枯是指女子因血液亏耗而致闭经的病症。《素问·腹中论》记载:“有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四支清,目眩,时时前后血,病名为何?何以得之……病名血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也……治之奈何?复以何术……以四乌鰂骨、一藘茹二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以五丸为后饭,饮以鲍鱼汁,利肠中及伤肝也。”

经文在此处论述了血枯病的概念、病因病机、临床表现和治疗用药,认为血枯病主要症状有胸胁胀满,甚至妨碍饮食,发病时先闻到腥臭的气味,继而出现鼻流清涕、唾血、四肢清冷、目眩、时常大小便出血的病症。本病包括多种原因所致闭经、卵巢功能早衰等。其病因病机主要有二:一是少年时曾患大出血症,二是酒色过度,伤了肝肾精血,妇女则月经衰少或经闭。方用人参养荣汤(黄芪、当归、桂心、炙甘草、陈皮、白术、人参、白芍药、熟地黄、五味子、茯苓、远志、生姜、大枣)或八珍汤(当归、川芎、白芍、熟地、人参、炒白术、茯苓、炙甘草)治疗。

有人根据张锡纯血枯病的临证经验,将其病因病机归纳为气郁脾虚、血分瘀阻。心脾失养,瘀血阻滞,气血渐衰,新血不生,肝无血藏,加之血虚、血瘀化热,灼伤津血,渐至血枯病。治疗原则为扶正祛邪,以斡旋坤土为基础,兼以消瘀化滞、滋阴降火。

论胎病——胎癫疾

“胎病”,即今之所谓妊娠病,是指在妊娠期间,发生与妊娠有关的疾病。妊娠病不但影响孕妇的健康,还可妨碍胎儿的正常发育,甚至造成堕胎、小产,因此必须注意平时的预防和发病后的调治。《黄帝内经》对此类疾病已经有所认识,并对其可能产生的、诸如影响胎儿发育,致使留下后遗症等不良后果有详细记载。如《素问·奇病论》中记载的“人生而有病颠疾者,病名曰何?安所得之……病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为颠疾也”即是例证。

妇女受孕以后,阴血聚于冲任以养胎。此时孕妇的机体处于阴血偏虚,阳气偏亢的生理状态。加之随着胎体渐长,往往会影响孕妇机体的气机之升降,所以极易受到不利因素的干扰而发生胎病。《黄帝内经》在此专论此类疾病,认为此类疾病是孕妇突然受到剧烈的惊吓刺激,致使母体气机逆乱,胎儿失去常态的精气滋养,以至于影响胎儿的脑髓发育而形成诸如先天性癫痫病。其病因明确,是妊娠中母体受到大惊骤恐刺激。病变机理是胎气逆乱,影响胎儿脑髓发育,故而有胎儿出生后容易罹患“胎癫疾”之类疾病。

这是《黄帝内经》中仅有的一次论述先天性胎病的内容,是后世研究此类疾病的理论源头。后世讨论小儿痫证时无不宗此,如钱乙《小儿药证直诀》中论述小儿癫痫原因时之“小儿发痫,因气血未充,精神未实,或为风邪所伤,或为惊怪所触,亦有因妊娠时七情惊怖所致”的论述就是其例。

论乳子热病

乳子热病,今称之为产后发热,也称产褥热。《黄帝内经》是从临床凭脉诊断的角度评价该类疾病的预后。如《素问·通评虚实论》记载:“乳子而病热,脉悬小者,何如……手足温则生,寒则死……乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如……喘鸣肩息者,脉实大也,缓则生,急则死。”产后发热是指产褥期内出现发热持续不退,或低热持续,或突然高热寒战(T≥38℃),伴有小腹疼痛或恶露异常等症状。其基本病机为正虚感邪,或者为阴血亏虚,虚热内生所致。

此节从两个层次评价该病的预后:一是脉诊、尺肤诊结合手足温度进行综合评价预后。①脉悬小、手足温,脉尺相应,则生;②脉悬小、手足寒,脉尺不应,则死。二是乳子中风热而兼“喘鸣肩息”的预后评价。①“脉实大”而“缓则生”;②“脉实大”而“急则死”;③有胃之脉为“缓”脉。“急”是无胃之脉。感染邪毒证,治以清热解毒,凉血化瘀。方用《医林改错》解毒活血汤(连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、生甘草)加银花、黄芩/或清营汤(犀角、生地、玄参、竹叶心、麦冬、银花、连翘心、黄连、丹参)。如果为外感风热证,则用荆防四物汤(荆芥、防风、酒制生地、当归、酒制白芍、川芎)治疗。

妊娠用药原则

妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。此时为妇女的特殊性生理期,加之药物对于胎儿的影响,故而妊娠期的用药安全性就为古今医学家们所关注。这就是《黄帝内经》十分重视孕妇用药的缘由,并且制定了孕妇临床用药的尺度和标准。此即《素问·六元正纪大论》中“妇人重身,毒之何如……有故无殒,亦无殒也……愿闻其故,何谓也……大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”之论。

此节以“妇人重身”为例,提出临床用药,在认清病情后,应当果断用药,即或是攻伐之品,若有确实的用药依据,不必过分顾忌,此所谓“有故无殒,亦无殒也”之意。但是,凡药皆有其偏性,过用非但无益,反会损伤正气,于是经文以积聚病症为例,强调虽然可犯,但也要中病即止,衰其大半可矣。这就是《素问·五常政大论》所制订的“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九”临床用药原则和标准。

《黄帝内经》在此处也强调临证时要果断用药,恰当运用攻伐之品。临床见到孕妇患有瘀血癥瘕等症,单纯地保胎则不利于祛除瘀血,消除癥瘕;一味地活血化瘀则可能影响胎儿发育,攻补两难。这时必须从全局出发,权衡利弊,同时要以临床经验为基础,以决定祛邪的先后缓急,就可以遵照“有故无殒,亦无殒也”的用药原则予以果断处理。(张登本 陈震霖  陕西中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)


本期编辑:张晶

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